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    Datos generales

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    Edad

    Estado civil

    Ocupación

    Favor de responder las siguientes preguntas

    1.- ¿Tienes alguna enfermedad?
    No
    En caso de que si, especifica tu diagnóstico y ¿Qué medicamentos consumes?

    2.- Selecciona en caso de que algún familiar tenga alguna de las siguientes enfermedades:

    Diabetes mellitus

    MadrePadreHermanosAbuelos maternosAbuelos paternos

    Hipertensión

    MadrePadreHermanosAbuelos maternosAbuelos paternos

    Obesidad

    MadrePadreHermanosAbuelos maternosAbuelos paternos

    Colesterol o triglicéridos elevados

    MadrePadreHermanosAbuelos maternosAbuelos paternos

    Cáncer

    MadrePadreHermanosAbuelos maternosAbuelos paternos

    Enfermedades autoinmunes

    MadrePadreHermanosAbuelos maternosAbuelos paternos

    Alergias (especifica tu alergia)

    MadrePadreHermanosAbuelos maternosAbuelos paternos

    3.-¿Has sido asesorado en planes de alimentación o nutrición?
    No
    En caso de responder si, platícanos con que especialista o asesor y describe el motivo por el cual abandonaste el programa

    4.-¿Has usado algún suplemento o complemento alimenticio, cual y en qué cantidades?

    5.-¿Acostumbras fumar?
    No
    En caso de que su respuesta sea sí : ¿con qué frecuencia?

    6.-¿Acostumbras a tomar bebidas embriagantes?
    No
    En caso de que su respuesta sea si, con qué frecuencia?

    7-¿Has usado algún fármaco para aumentar tu masa muscular y/o perder grasa corporal?
    No
    En caso que tu respuesta sea Si especifica el nombre del fármaco , dosis , frecuencia de aplicación y tiempo total en semanas que fue utilizado.

    8.-¿Cuál es tu objetivo principal?

    9.-Cantidad de dinero que puedes gastar semanalmente en la dieta para tu persona.

    10.-Cantidad de dinero que puedes gastar al mes en complementos/suplementos alimenticios que te ayuden a lograr mas rápido tu me?:

    Selecciona los alimentos que te desagraden y no te guste comer, así como los que te agraden, RECUERDA todos los alimentos que NO marques como que te Disgustan podrán ser prescritos en tu plan de nutrición

    Frutas:

    Plátano
    GustanDisgustan
    Manzana
    GustanDisgustan
    Papaya
    GustanDisgustan
    Melón
    GustanDisgustan
    Sandia
    GustanDisgustan
    Toronja
    GustanDisgustan
    Fresas
    GustanDisgustan
    Moras
    GustanDisgustan
    Frambuesas
    GustanDisgustan
    Guayaba
    GustanDisgustan
    Mandarina
    GustanDisgustan
    Piña
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    Naranja
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    Mango
    GustanDisgustan

    Verduras

    Jitomate
    GustanDisgustan
    Cebolla
    GustanDisgustan
    Zanahoria
    GustanDisgustan
    Pepinos
    GustanDisgustan
    Acelgas
    GustanDisgustan
    Espinacas
    GustanDisgustan
    Champiñones
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    Nopales
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    Ejotes
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    Chayotes
    GustanDisgustan
    Lechuga
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    Calabaza
    GustanDisgustan
    Chile poblano
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    Jícama


    Cereales y tubérculos

    Arroz
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    Pasta
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    Pan integral
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    Galletas integrales
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    Tortillas de maíz
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    Tortillas de harina
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    Pan árabe
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    Avena
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    Amaranto
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    Papa
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    Bolillo
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    Elote
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    Tostadas de maíz
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    Camote
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    Baguete
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    Hot cakes
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    Barras de cereal
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    Grasas

    Aguacate
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    Crema
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    Mayonesa
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    Crema de cacahuate
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    Aceite de oliva
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    Productos de origen animal

    Pollo
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    Carne de res
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    Carne de cerdo
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    Pescado
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    Salmón
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    Camarón
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    Pavo
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    Machaca de res
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    Queso panela o Oaxaca
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    Leche ligth
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    Yogurt griego
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    Huevo entero
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    Oleaginosas

    Nuez
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    Almendra
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    Cacahuate
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    Pistache
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    Avellanas
    GustanDisgustan

    Menciona tus actividades habituales en un día laboral desde que te levantas hasta que duermes especificando la complejidad de la tarea por ejemplo acostado, sentado, parado, caminando, cargando objetos, etc., sin mencionar los alimentos ingeridos:

    Recordatoria de consumo de alimentos (24 hrs):

    Describe los alimentos que ingieres en un día laboral normal, que represente tus hábitos y costumbres alimentarias.
    Es importante indicar las cantidades de los ingredientes utilizados en la preparación de los platillos ingeridos a lo largo del día, mencionando también los suplementos o complementos alimenticios de ser utilizados.