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Nombre completo Teléfono o celular Email Ciudad Edad Estado civil Ocupación
1.- ¿Tienes alguna enfermedad? SíNo En caso de que si, especifica tu diagnóstico y ¿Qué medicamentos consumes?
2.- Selecciona en caso de que algún familiar tenga alguna de las siguientes enfermedades:
MadrePadreHermanosAbuelos maternosAbuelos paternos
3.-¿Has sido asesorado en planes de alimentación o nutrición? SíNo En caso de responder si, platícanos con que especialista o asesor y describe el motivo por el cual abandonaste el programa
4.-¿Has usado algún suplemento o complemento alimenticio, cual y en qué cantidades?
5.-¿Acostumbras fumar? SíNo En caso de que su respuesta sea sí : ¿con qué frecuencia?
6.-¿Acostumbras a tomar bebidas embriagantes? SíNo En caso de que su respuesta sea si, con qué frecuencia?
7-¿Has usado algún fármaco para aumentar tu masa muscular y/o perder grasa corporal? SíNo En caso que tu respuesta sea Si especifica el nombre del fármaco , dosis , frecuencia de aplicación y tiempo total en semanas que fue utilizado.
8.-¿Cuál es tu objetivo principal?
9.-Cantidad de dinero que puedes gastar semanalmente en la dieta para tu persona.
10.-Cantidad de dinero que puedes gastar al mes en complementos/suplementos alimenticios que te ayuden a lograr mas rápido tu me?:
Plátano GustanDisgustan Manzana GustanDisgustan Papaya GustanDisgustan Melón GustanDisgustan Sandia GustanDisgustan Toronja GustanDisgustan Fresas GustanDisgustan Moras GustanDisgustan Frambuesas GustanDisgustan Guayaba GustanDisgustan Mandarina GustanDisgustan Piña GustanDisgustan Naranja GustanDisgustan Mango GustanDisgustan
Jitomate GustanDisgustan Cebolla GustanDisgustan Zanahoria GustanDisgustan Pepinos GustanDisgustan Acelgas GustanDisgustan Espinacas GustanDisgustan Champiñones GustanDisgustan Nopales GustanDisgustan Ejotes GustanDisgustan Chayotes GustanDisgustan Lechuga GustanDisgustan Calabaza GustanDisgustan Chile poblano GustanDisgustan Jícama
Arroz GustanDisgustan Pasta GustanDisgustan Pan integral GustanDisgustan Galletas integrales GustanDisgustan Tortillas de maíz GustanDisgustan Tortillas de harina GustanDisgustan Pan árabe GustanDisgustan Avena GustanDisgustan Amaranto GustanDisgustan Papa GustanDisgustan Bolillo GustanDisgustan Elote GustanDisgustan Tostadas de maíz GustanDisgustan Camote GustanDisgustan Baguete GustanDisgustan Hot cakes GustanDisgustan Barras de cereal GustanDisgustan
Aguacate GustanDisgustan Crema GustanDisgustan Mayonesa GustanDisgustan Crema de cacahuate GustanDisgustan Aceite de oliva GustanDisgustan
Pollo GustanDisgustan Carne de res GustanDisgustan Carne de cerdo GustanDisgustan Pescado GustanDisgustan Salmón GustanDisgustan Camarón GustanDisgustan Pavo GustanDisgustan Machaca de res GustanDisgustan Queso panela o Oaxaca GustanDisgustan Leche ligth GustanDisgustan Yogurt griego GustanDisgustan Huevo entero GustanDisgustan
Nuez GustanDisgustan Almendra GustanDisgustan Cacahuate GustanDisgustan Pistache GustanDisgustan Avellanas GustanDisgustan
Menciona tus actividades habituales en un día laboral desde que te levantas hasta que duermes especificando la complejidad de la tarea por ejemplo acostado, sentado, parado, caminando, cargando objetos, etc., sin mencionar los alimentos ingeridos:
Describe los alimentos que ingieres en un día laboral normal, que represente tus hábitos y costumbres alimentarias. Es importante indicar las cantidades de los ingredientes utilizados en la preparación de los platillos ingeridos a lo largo del día, mencionando también los suplementos o complementos alimenticios de ser utilizados.
Escríbenos!
